Erfassungsblatt für Ihre Reisedaten
Wir beraten Sie gern zu Ihrem Reiseimpfschutz. Dafür benötigen wir ein paar
Daten von Ihnen und der geplanten Reise. Diese können Sie unten in das Formular online
eingeben. Mit Ihren Angaben erstellen wir Ihren persönlichen Impfplan. Sobald der Plan
fertig ist, benachrichtigen wir Sie per E-mail und Sie können ihn dann bei uns abholen.
Wie können wir Sie erreichen?
Anrede:
Name:
Strasse:
Ort / PLZ:
Telefon:
E-Mail:
Gewicht:
Geburtsdatum:
Abreisetermin:
Reiseziel(e) genaue Route:
Art der Reise (Hygienebedingungen)
Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen
Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten, Entwicklungsdienst,
medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen
Möchten Sie...
den Impfplan:
kurz
ausführlich (kostenpflichtig)
sehr ausführlich (kostenpflichtig)
Informationen zur Zeitverschiebung
daß wir Ihnen die Medikamente reservieren?
Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?
nur kurzen Überblick
ausführlich mit Zusatzinformation
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen
homöopathische Reise-Apotheke
Rucksack-Reiseapotheke
Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen:
Impfung:
Datum der letzten Impfung
Kinderlähmung
Diphtherie
Cholera (parenteral/oral)
Hepatitis A (Aktiv)
Hepatitis B
Gelbfieber
Typhus (oral/parenteral)
Tetanus
weitere Impfung(en)
Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.
Sind Sie/haben Sie
Asthma
Augenleiden
Venen-krank
Geschwächt
Diabetes
Allergiker
Schilddrüsen-krank
Psychisch krank
Nierenkrank
Magenkrank
Herz-Kreislauf-krank
Chronisch krank
Schwerkrank
Leberkrank
Früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen
Welche anderen Krankheiten (bitte auch Allergien nennen)?
Nehmen Sie ständig Medikamente?
Antikoagulantien
Beta-Blocker
Calcium-Antagonisten
Digitalis-Praeparate
Immunsupressiva
Desensibilisierung
Welche anderen Medikamente?
Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden
Themen?
Ernährungstipps
Sporturlaub
Radler-Urlaub
Trinkwasserhygiene
Schwimmen und Baden
Familien mit kleinen Kindern
Schlangen
Taucher-Urlaub
Sonnenschutz
Flöhe, Läuse, Wanzen
Seniorenreisen
Insektenschutz
Trekkingreisen
Flugtauglichkeit
Spinnen+Skorpione
Klima-Umstellung
Bergsteigen
Diabetiker Zeitverschiebung
Schiffsurlaub
...Erkrankungen?
Durchfall-Erkrankungen
Cholera
Tollwut
Malaria-Prophylaxe
Pest
Wurmerkrankungen
Chagas-Krankheit
AIDS-Vorsorge
Dengue-Fieber
Bilharziose
Kala Azar
Hepatitis A
Japan-Encephalitis
Schlafkrankheit
Fleckfieber