Erfassungsblatt für Ihre Reisedaten
Wir beraten Sie gern zu Ihrem Reiseimpfschutz. Dafür benötigen wir ein paar
Daten von Ihnen und der geplanten Reise. Diese können Sie unten in das Formular online
eingeben. Mit Ihren Angaben erstellen wir Ihren persönlichen Impfplan. Sobald der Plan
fertig ist, benachrichtigen wir Sie per E-mail und Sie können ihn dann bei uns abholen. 



 Wie können wir Sie erreichen?
   
Anrede:
Name:
Strasse:
Ort / PLZ:
Telefon:
E-Mail:
Gewicht:
Geburtsdatum:
Abreisetermin:
Reiseziel(e) genaue Route:
 
 Art der Reise (Hygienebedingungen)
Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen
  Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten, Entwicklungsdienst,
  medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen
 
Möchten Sie...
 
den Impfplan:
kurz
ausführlich (kostenpflichtig)
sehr ausführlich (kostenpflichtig)
   
Informationen zur Zeitverschiebung
  daß wir Ihnen die Medikamente reservieren?
 
Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?
 
nur kurzen Überblick
ausführlich mit Zusatzinformation
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen
  homöopathische Reise-Apotheke
Rucksack-Reiseapotheke
 
Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen:
 
Impfung: 
 Datum der letzten Impfung
Kinderlähmung 
Diphtherie 
Cholera (parenteral/oral) 
Hepatitis A (Aktiv) 
Hepatitis B 
Gelbfieber 
Typhus (oral/parenteral) 
Tetanus 
weitere Impfung(en) 
 
Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.
 
Sind Sie/haben Sie
Asthma Augenleiden
Venen-krank Geschwächt
Diabetes Allergiker
Schilddrüsen-krank Psychisch krank
Nierenkrank Magenkrank
Herz-Kreislauf-krank Chronisch krank
Schwerkrank Leberkrank
Früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen
    
   Welche anderen Krankheiten (bitte auch Allergien nennen)?  
 
Nehmen Sie ständig Medikamente?
Antikoagulantien
Beta-Blocker
Calcium-Antagonisten
Digitalis-Praeparate
Immunsupressiva
Desensibilisierung
 
 Welche anderen Medikamente?   
 
Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden Themen?
 
Ernährungstipps Sporturlaub
Radler-Urlaub Trinkwasserhygiene
Schwimmen und Baden Familien mit kleinen Kindern
Schlangen Taucher-Urlaub
Sonnenschutz Flöhe, Läuse, Wanzen
Seniorenreisen Insektenschutz
Trekkingreisen Flugtauglichkeit
Spinnen+Skorpione Klima-Umstellung
Bergsteigen Diabetiker Zeitverschiebung
Schiffsurlaub    
 
...Erkrankungen?
 
Durchfall-Erkrankungen Cholera
Tollwut Malaria-Prophylaxe
Pest Wurmerkrankungen
Chagas-Krankheit AIDS-Vorsorge
Dengue-Fieber Bilharziose
Kala Azar Hepatitis A
Japan-Encephalitis Schlafkrankheit
Fleckfieber